de Fibrilhação Auricular
Mulher de 47 anos, agente imobiliária.
FRCV: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2. Doença renal crónica estadio III (doença renal crónica). Nódulo tiroideu em estudo
Medicação Habitual: Irbesartan 300mg, metformina 500mg bid, dapaglifozina 10mg, linagliptina 5mg.
História Clínica: Vai ser submetida a biópsia renal para esclarecimento de etiologia de doença renal crónica. Apresenta-se assintomática para as atividades diárias.
Informações & Ferramentas
01 Electrocardiograma
Legenda: ECG com ondas auriculares em serra, negativas nas derivações inferiores, e resposta ventricular regular e controlada, compatível com flutter auricular típico.
02 Estudo analítico
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 01
Em relação a este caso, qual a orientação clínica:
(Assinale uma resposta correta)
A. Dada a doença renal crónica, a hipocoagulação com DOAC está contraindicada.
B. O ajuste da dose do NOAC para a função renal deve ser feito usando a fórmula CKD-EPI.
C. Deve ser considerada a anticoagulação com DOAC em dose reduzida, com vigilância apertada da função renal.
D. Não deve ser considerada hipocoagulação oral porque tem flutter auricular.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• Esta doente tem um Score CHADSVASC =3, ou seja tem indicação para hipocoagulação oral
• Os DOACs são maioritariamente excretados por via renal, e por isso, devem ser utilizadas as doses reduzidas nos doentes com doença renal crónica moderada, de acordo com a posologia de cada fármaco.
• Para o ajuste de dose à função renal, deve ser sempre considerada a fórmula de Cockroft Gault para a estimativa do “clearance” de creatinina, a partir da idade, sexo, peso e creatinina sérica, que neste caso seria de 36mL/min.
• Após o início do NOAC na doença renal crónica, é recomendado um controlo analítico periódico da função renal. Relativamente à periodicidade recomendada de vigilância da função renal, esta deve ser feita num intervalo de meses que pode ser calculado aproximadamente dividindo o clearance da creatinina por 10 ou seja, neste caso, a cada 3-4 meses.
• O flutter auricular também está associado a risco tromboembólico acrescido, devendo ser equacionada a hipocoagulação oral tal como para a fibrilhação auricular.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• Esta doente tem um Score CHADSVASC =3, ou seja tem indicação para hipocoagulação oral
• Os DOACs são maioritariamente excretados por via renal, e por isso, devem ser utilizadas as doses reduzidas nos doentes com doença renal crónica moderada, de acordo com a posologia de cada fármaco.
• Para o ajuste de dose à função renal, deve ser sempre considerada a fórmula de Cockroft Gault para a estimativa do “clearance” de creatinina, a partir da idade, sexo, peso e creatinina sérica, que neste caso seria de 36mL/min.
• Após o início do NOAC na doença renal crónica, é recomendado um controlo analítico periódico da função renal. Relativamente à periodicidade recomendada de vigilância da função renal, esta deve ser feita num intervalo de meses que pode ser calculado aproximadamente dividindo o clearance da creatinina por 10 ou seja, neste caso, a cada 3-4 meses.
• O flutter auricular também está associado a risco tromboembólico acrescido, devendo ser equacionada a hipocoagulação oral tal como para a fibrilhação auricular.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 02
Qual das seguinte estratégias farmacológicas de prevenção embólica está correta?
(Assinale uma resposta correta)
A. Dabigatrano 75mg, duas tomas diárias
B. Rivaroxabano 15mg, duas tomas diárias.
C. Dabigatrano 150mg, duas tomas diárias
D. Apixabano, 2.5mg, duas tomas diárias.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• Os DOACs são maioritariamente excretados por via renal, e por isso, devem ser utilizadas as doses reduzidas nos doentes com doença renal crónica moderada, de acordo com a posologia de cada fármaco.
• Para o apixabano, deve ser utilizada a dose reduzida quando o clearance de creatinina calculado é inferior a 30mL/min, ou quando se verifica duas destas três características: 1) idade ≥80 anos, 2) peso ≤60kg e/ou creatinina sérica ≥1.5mg/dL.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• Os DOACs são maioritariamente excretados por via renal, e por isso, devem ser utilizadas as doses reduzidas nos doentes com doença renal crónica moderada, de acordo com a posologia de cada fármaco.
• Para o apixabano, deve ser utilizada a dose reduzida quando o clearance de creatinina calculado é inferior a 30mL/min, ou quando se verifica duas destas três características: 1) idade ≥80 anos, 2) peso ≤60kg e/ou creatinina sérica ≥1.5mg/dL.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 03
Depois de iniciada a anticoagulação, com que frequência deve ser reavaliada a função renal?
(Assinale uma resposta correta)
A. A cada 1-2 meses.
B. A cada 3-4 meses.
C. De 6 em 6 meses.
D. Anualmente.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• Doentes sob NOAC devem fazer um controlo analítico pelo menos anual.
• Caso se trate de um paciente idoso, frágil e/ou com risco hemorrágico aumentado, este deve ser feito pelo menos a cada 6 meses.
• Na doença renal crónica, o controlo deve ser feito pelo menos a cada 6 meses. Se o clearance da creatinina for inferior a 60 ml/min a vigilância da função renal deve ser feita com um intervalo de meses que pode ser calculado aproximadamente dividindo o clearance da creatinina por 10 ou seja, neste caso, a cada 3-4 meses.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• Doentes sob NOAC devem fazer um controlo analítico pelo menos anual.
• Caso se trate de um paciente idoso, frágil e/ou com risco hemorrágico aumentado, este deve ser feito pelo menos a cada 6 meses.
• Na doença renal crónica, o controlo deve ser feito pelo menos a cada 6 meses. Se o clearance da creatinina for inferior a 60 ml/min a vigilância da função renal deve ser feita com um intervalo de meses que pode ser calculado aproximadamente dividindo o clearance da creatinina por 10 ou seja, neste caso, a cada 3-4 meses.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 04
A doente está medicada com apixabano 2.5mg, duas tomas diárias. Vai ser submetida a biópsia renal na 5ª feira de manhã. Como gerir a anticoagulação antes do procedimento?
(Assinale uma resposta correta)
A. Fazer ponte para enoxaparina 5 dias antes.
B. Última toma de apixabano 2ª feira à noite..
C. Última toma de apixabano 3ª feira à noite.
D. Última toma de apixabano 4ª feira à noite.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• A biópsia renal é um procedimento de elevado risco hemorrágico.
• Para o caso de doentes medicados com apixabano, este deve ser suspenso nestes casos pelo menos 48 horas antes do mesmo.
• O bridging com heparina não está indicado, estando associado a maior risco hemorrágico.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• A biópsia renal é um procedimento de elevado risco hemorrágico.
• Para o caso de doentes medicados com apixabano, este deve ser suspenso nestes casos pelo menos 48 horas antes do mesmo.
• O bridging com heparina não está indicado, estando associado a maior risco hemorrágico.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
Quer saber qual é a resolução do caso clinico?
ORIENTAÇÃO FINAL
- APIXABAN 5 mg, 2 tomas diárias
- Controlo analítico da função renal a cada 3-4 meses
-
Interrupção NOAC pelo menos 48h antes de procedimento
Retoma anticoagulação 48-72h após intervenção consoante hemóstase.
Sem bridging com heparina!
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
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Vote na resolução com perguntas escolha múltipla e ver depois a resolução
de acordo com as guidelines, participe!
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