de Fibrilhação Auricular
Homem de 89 anos, autónomo.
FRCV: hipertensão arterial e dislipidemia
Medicação Habitual: Perindopril + indapamida 10+2,5 mg; sinvastatina 20 mg; AAS 100 mg
História Clínica: Vem a consulta de rotina no centro de saúde, onde foi objetivado à auscultação sons cardíacos arrítmicos, com frequência de ~ 87 batimentos por minuto.
Neste contexto, foi pedido um eletrocardiograma…
Informações & Ferramentas
01 Electrocardiograma
Legenda: Relatório do ECG: Fibrilhação Auricular com resposta ventricular controlada. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular
02 Estudo analítico
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 01
Em relação a este caso, qual a orientação clínica:
(Assinale uma resposta correta)
A. Não deve ser considerada a hipocoagulação, dado que nesta idade o risco hemorrágico supera o risco embólico.
B. A hipocoagulação oral deve ser considerada, de preferência com um dos anticoagulantes de ação direta (DOAC).
C. Deverá ser equacionada a hipocoagulação com antagonista da vitamina K (p.e. varfarina), pois os DOAC não foram estudados na população mais idosa.
D. Devido ao risco acrescido de hemorragia num doente idoso, deve ser utilizada anti-agregação plaquetária com aspirina 100 mg.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
A indicação para o início de tratamento anti-trombótico deve ser baseada no cálculo do score CHA2DS2-VASc, conforme detalhado em seguido.
Apesar dos doentes idosos apresentarem um risco hemorrágico superior, o risco embólico também acresce com a idade. Sabemos que nos doentes idosos com fibrilhação auricular, o net clinical benefit (ou seja, uma medida que integra os benefícios e riscos da terapêutica) mantém-se favorável, de uma forma geral, para a decisão de hipocoagulação, sendo ainda superior em relação à população mais nova.
Além disso, os estudos mostraram que na população idosa existe evidência especial a favorecer o uso dos novos anticoagulantes orais (na ausência de contraindicações) em vez dos antagonistas da vitamina K.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
• Patti G et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc. 2017 Jul
• Caldeira D et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Mar-Apr;81:209-214.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
A indicação para o início de tratamento anti-trombótico deve ser baseada no cálculo do score CHA2DS2-VASc, conforme detalhado em seguido.
Apesar dos doentes idosos apresentarem um risco hemorrágico superior, o risco embólico também acresce com a idade. Sabemos que nos doentes idosos com fibrilhação auricular, o net clinical benefit (ou seja, uma medida que integra os benefícios e riscos da terapêutica) mantém-se favorável, de uma forma geral, para a decisão de hipocoagulação, sendo ainda superior em relação à população mais nova.
Além disso, os estudos mostraram que na população idosa existe evidência especial a favorecer o uso dos novos anticoagulantes orais (na ausência de contraindicações) em vez dos antagonistas da vitamina K.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
• Patti G et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc. 2017 Jul
• Caldeira D et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Mar-Apr;81:209-214.
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 02
Em relação a este doente qual o tratamento que recomendaria?
(Assinale uma resposta correta)
A. Manter AAS 100 mg
B. Apixaban 5 mg, 2x/dia. Parar AAS 100 mg
C. Apixaban 2,5 mg, 2x/dia. Parar AAS 100 mg
D. Apixaban 2,5 mg, 2X/dia e manter AAS 100 mg
E. Dabigatran 150 mg, 2x/dia
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
Este doente tem um score CHADSVASC=3 pelo que tem indicação para hipocoagulação oral. Seguindo as recomendações deve ser preferida a utilização de um anticoagulante de ação direta (DOAC) – recomendação de classe IA.
A escolha da dose e posologia do anticoagulante deve ter por base as características definidas nos respetivos ensaios e RCM. A calculadora do Cardio4ALL de escolha da dose de hipocoagulação integra esta informação e seleciona a dose correta para cada anticoagulante. Neste caso a dose correta seria apixaban 5 mg em duas administrações diárias.
Além disso, uma vez que este doente estava previamente medicado com AAS 100 mg, devia ser feita a suspensão da anti-agregação uma vez que sabemos que a combinação de anticoagulação e antiagregação nestes doentes aumenta o risco hemorrágico, sem trazer benefício antitrombótico adicional.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
• Patti G et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc. 2017 Jul
• Caldeira D et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Mar-Apr;81:209-214.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
Este doente tem um score CHADSVASC=3 pelo que tem indicação para hipocoagulação oral. Seguindo as recomendações deve ser preferida a utilização de um anticoagulante de ação direta (DOAC) – recomendação de classe IA.
A escolha da dose e posologia do anticoagulante deve ter por base as características definidas nos respetivos ensaios e RCM. A calculadora do Cardio4ALL de escolha da dose de hipocoagulação integra esta informação e seleciona a dose correta para cada anticoagulante. Neste caso a dose correta seria apixaban 2,5 mg em duas administrações diárias.
Além disso, uma vez que este doente estava previamente medicado com AAS 100 mg, devia ser feita a suspensão da anti-agregação uma vez que sabemos que a combinação de anticoagulação e antiagregação nestes doentes aumenta o risco hemorrágico, sem trazer benefício antitrombótico adicional.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
• Patti G et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc. 2017 Jul
• Caldeira D et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Mar-Apr;81:209-214.
Quer saber qual é a resolução do caso clinico?
ORIENTAÇÃO FINAL
- APIXABAN 5 mg, 2 tomas diárias
- Manter bom controlo tensional
- Parar AAS
- Considerar uso profilático de inibidor da bomba de protões
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
• Patti G et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc. 2017 Jul
• Caldeira D et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Mar-Apr;81:209-214.
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Vote na resolução com perguntas escolha múltipla e ver depois a resolução
de acordo com as guidelines, participe!
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