de Fibrilhação Auricular
Homem de 82 anos
Antecedentes:
– FRCV: HTA, DM2
– Fibrilhação auricular permanente.
– AVC isquémico em 2014.
– Enfarte agudo do miocárdio em 2020 (angioplastia com stent da artéria descendente anterior média).
Medicação habitual: Amlodipina 10mg, Ramipril/hidroclorotiazida 5/25mg, Bisoprolol 2.5mg, Atorvastatina 40mg, Metformina 1000mg bid, Ácido acetilsalicílico 100mg, Varfarina, Alprazolam 0,5mg tid, Pantoprazol 20mg.
HDA: Episódios de desequilíbrio e tonturas com o levante nos últimos 6 meses, um deles com queda da própria altura.
Exame objetivo: Equimoses dispersas pelo corpo. Pressão arterial de 95/60mmHg, frequência cardíaca de 55bpm (pulso arrítmico). Auscultação pulmonar sem alterações. Sem edemas periféricos.
01 Estudo analítico
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 01
Qual das seguintes opções NÃO ESTÁ RECOMENDADA?
(Assinale uma resposta correta)
A. Deve-se considerar a troca da varfarina para um DOAC de forma a ter um menor risco hemorrágico global.
B. Deverá ser retirado o ácido acetilsalicílico, de forma a reduzir o risco hemorrágico.
C. Deverá ser reduzida a terapêutica anti-hipertensora para minimizar os episódios de hipotensão ortostática.
D. Deverá ser revista a necessidade de benzodiazepinas para reduzir o risco de quedas.
E. Deverá ser suspensa a anticoagulação pelo elevado risco de quedas.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• As quedas em doentes hipocoagulados devem ser alvo de cuidadosa análise, pois podem levar a eventos hemorrágicos graves, potencialmente fatais.
• Analisando o risco/benefício da terapêutica anticoagulante, os benefícios da prevenção de eventos tromboembólicos geralmente supera o risco hemorrágico associado, mesmo em doentes com risco de quedas. Contudo, este não deve ser ignorado, mas sim revisto, procurando estratégias para identificar e reverter potenciais causas despoletadoras destes eventos:
- Despiste de hipotensão, nomeadamente hipotensão ortostática, com ajuste da terapêutica anti-hipertensora (mais frequente com diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores);
- Revisão da necessidade de fármacos ansiolíticos e sedativos, bem como evicção da ingestão alcoólica
- Cuidados posturais e de marcha, incluindo utilização de apoios se necessário.
• Minimização de risco hemorrágico: suspender outros fármacos perturbadores da hemóstase, incluindo AINEs e acido acetilsalicilico.
• Considerar troca de AVK para DOAC, uma vez que os DOAC têm menor risco hemorrágico global sobretudo de hemorragia intracraneana
• Se houver contraindicação absoluta para a anticoagulação, procurar outras estratégias como referenciar o doente para a consulta de Cardiologia para ser ponderada a possibilidade de encerramento do apêndice auricular esquerdo.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• As quedas em doentes hipocoagulados devem ser alvo de cuidadosa análise, pois podem levar a eventos hemorrágicos graves, potencialmente fatais.
• Analisando o risco/benefício da terapêutica anticoagulante, os benefícios da prevenção de eventos tromboembólicos geralmente supera o risco hemorrágico associado, mesmo em doentes com risco de quedas. Contudo, este não deve ser ignorado, mas sim revisto, procurando estratégias para identificar e reverter potenciais causas despoletadoras destes eventos:
- Despiste de hipotensão, nomeadamente hipotensão ortostática, com ajuste da terapêutica anti-hipertensora (mais frequente com diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores);
- Revisão da necessidade de fármacos ansiolíticos e sedativos, bem como evicção da ingestão alcoólica
- Cuidados posturais e de marcha, incluindo utilização de apoios se necessário.
• Minimização de risco hemorrágico: suspender outros fármacos perturbadores da hemóstase, incluindo AINEs e acido acetilsalicilico.
• Considerar troca de AVK para DOAC, uma vez que os DOAC têm menor risco hemorrágico global sobretudo de hemorragia intracraneana
• Se houver contraindicação absoluta para a anticoagulação, procurar outras estratégias como referenciar o doente para a consulta de Cardiologia para ser ponderada a possibilidade de encerramento do apêndice auricular esquerdo.
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
Resposta Correta
Resposta Incorreta
PERGUNTA 02
Sobre este caso, qual das seguintes opções não deve ser preconizada:
(Assinale uma resposta correta)
A. Deve fazer a primeira toma de apixabano hoje, mantendo a varfarina em sobreposição durante 3 dias.
B. Faz hoje a primeira toma de apixabano, e já não toma mais varfarina.
C. Faz hoje a primeira toma de apixabano, e já não toma mais varfarina.
D. Pára de tomar varfarina, e inicia o apixabano daqui a 3 dias.
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• O valor de INR alvo num doente com FA deve ser 2.0-3.0 ou seja, hoje este doente está com o valor de INR abaixo do recomendado
• Devido ao seu mecanismo de ação, todos os DOAC têm um inicio de ação quase imediato ao contrário dos antagonistas da vitamina K. Cerca de 1-2 h após a toma é atingido o pico de efeito de um DOAC
• Assim, neste caso, uma vez que este doente está com INR infra-terapêutico, deve fazer a administração de DOAC assim que possível e já não toma varfarina
• O guia prático de hipocoagulação do Cardio4ALL tem o algoritmo recomendado em caso de necessidade de troca entre anticoagulantes.
• Na orientação deste caso clinico, deve-se consultar o algoritmo de transição de AVK para DOAC que tem por base o valor de INR idealmente determinado no dia em que se vai fazer a transição
• Em seguida deve ser feita a escolha da dose de DOAC para cada caso. Consultando a calculadora do Cardio4ALL neste caso a dose de apixabano recomendada seria de 5 mg em duas administrações diárias
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. • Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
O que dizem as Guidelines?
Resposta certa:
• O valor de INR alvo num doente com FA deve ser 2.0-3.0 ou seja, hoje este doente está com o valor de INR abaixo do recomendado
• Devido ao seu mecanismo de ação, todos os DOAC têm um inicio de ação quase imediato ao contrário dos antagonistas da vitamina K. Cerca de 1-2 h após a toma é atingido o pico de efeito de um DOAC
• Assim, neste caso, uma vez que este doente está com INR infra-terapêutico, deve fazer a administração de DOAC assim que possível e já não toma varfarina
• O guia prático de hipocoagulação do Cardio4ALL tem o algoritmo recomendado em caso de necessidade de troca entre anticoagulantes.
• Na orientação deste caso clinico, deve-se consultar o algoritmo de transição de AVK para DOAC que tem por base o valor de INR idealmente determinado no dia em que se vai fazer a transição
• Em seguida deve ser feita a escolha da dose de DOAC para cada caso. Consultando a calculadora do Cardio4ALL neste caso a dose de apixabano recomendada seria de 5 mg em duas administrações diárias
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. • Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
Quer saber qual é a resolução do caso clinico?
ORIENTAÇÃO FINAL
- Evitar a hipotensão, com suspensão gradual de fármacos anti-hipertensores, nomeadamente diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores
- Avaliar condições e proceder à troca de AVK para DOAC (seguir algoritmo de transição)
- Reduzir fármacos sedativos e hipnóticos, bem como antiagregantes, caso não estejam indicados
- Cuidados posturais e de marcha
Referências:
• Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
• Steffel J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9
• Patti G et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc. 2017 Jul
• Caldeira D et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Mar-Apr;81:209-214.
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